Make your own free website on Tripod.com

Я. И. Коряков
Уральский госуниверситет, Екатеринбург

Возможные психологические механизмы действия антипсихотических препаратов

          В настоящее время в процессе лечения разнообразных психотических расстройств в психиатрии широко используются фармакологические средства. Точный механизм действия антипсихотических препаратов (как и многих других классов лекарств) неизвестен. Основные гипотезы связаны с их способностью тормозить дофаминэргическую функцию. В большинстве случаев, их действие рассматривается на микроскопическом уровне, уровне нейромедиаторов, что значительно ограничивает исследовательскую перспективу.
          Представляется возможным выдвинуть также гипотезу об их психологическом действии на макроуровне, связанном с примитивными, архаическими психическими механизмами, пользуясь современными концептуализациями в области психодинамики.

          В последние десятилетия многие психоаналитики обратились к изучению опыта раннего детства, в частности, к областям доментальных архаических переживаний, тесно связанных с соматическими явлениями и, практически, не представляемых символически. Соответствующие описания можно найти в работах Биона, Винникотта, Бик, Розенфельда, Мельцера, Тастин, Огдена, Митрани и других.
          Нементализованные переживания можно определить, следуя Митрани, как элементарные чувственные данные, внешние или внутренние, которые не удалось трансформировать в символы (организованные и интегрированные ментальные представления) или в сигнальные аффекты (тревога), и воспринимаемые как конкретные объекты в психике или телесные состояния (соматические симптомы, действия). К нементализованным переживаниям относится и опыт “организмической паники”, рассматриваемый как основа психотических состояний, и аутистическая тревога.
          Аутистическая тревога относится к переживанию угрозы тотальной аннигиляции и на (более или менее) символическом уровне представляется в виде страхов распада, вечного падения, отсутствия опоры и ориентации, растворения, разжижения, испарения, обращения в ничто. Розенфельдом описан также ранний примитивный “психотический образ тела” - образ “трубы”, наполненной жидкостью. С ним связаны острые панические переживания потери содержимого, протекания, опустошения. Аутистические тревоги можно наблюдать как при психотических расстройствах, так и на невротическом уровне.
          Соответствующие аутистические защиты проявляются, в частности, как стремление к контакту с твердой поверхностью, с аутистическими объектами (Тастин), как ритмические движения. Саймингтон описывает использование тела для аутистической защиты, - сокращение и спазм мышц, в частности, сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов, некое “отвердение” тела для предотвращения “распада”, удерживание себя в собственных границах в отсутствии надежды на внешнюю поддержку. Защитой от психотического “протекания” может быть “закупоривание” тела, в отсутствии символического представления – на соматическом уровне.

          Пример мобилизации аутистических защит при невротической личностной организации из личной практики. Пациентка при попытке выполнить упражнения для улучшения зрения (не связанные с курсом психотерапии), заключавшиеся в расслаблении глазных мышц и “видении” полной темноты, испытала интенсивный страх потери опоры и внезапно заплакала. При этом ей казалось, что “плач будет продолжаться вечно, я вся истеку слезами, и от меня ничего не останется”. Она с трудом заснула, ощущая страх “раствориться в темноте”. Утром она с большим трудом смогла встать из-за внезапно обострившегося артрита, руки ее практически не сгибались. После интерпретации опыта как формы аутистической защиты (“отвердение” тела) состояние быстро нормализовалось.
          При работе с пациентами с пограничной и психотической личностными организациями такая интерпретация не применяется. Однако, “внутренняя” интерпретация значительно облегчает коммуникацию на невербальном уровне.
          Психотические симптомы и расстройства можно рассматривать как защитные конструкции против архаических аутистических тревог, более мощные, чем защиты невротического уровня, проявляющиеся в случаях, когда не срабатывают нормальные аутистические защиты.

          Тогда психологическое действие нейролептических препаратов можно рассматривать как выдвижение на соматическом уровне аутистических защит, способных скомпенсировать симптомы аутистической тревоги. При “перерабатывании” (сверхкомпенсации) нейролептиков на психологическом уровне должны проявляться побочные действия в виде ригидных, патологических симптомов аутистических защит. Рассмотрим с этой точки зрения обычные (не связанные с индивидуальными аллергическими реакциями) побочные эффекты нейролептических препаратов.

          Антихолинергическое действие нейролептиков приводит к парасимпатической блокаде, что проявляется в ряде симптомов: сухость во рту, запоры, затрудненное мочеиспускание, торможение эякуляции, мужская импотенция (т.е. проявления “закупоривания”, удержания жидкости внутри). Иногда эффект “обратный” - диарея, тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, недержание мочи, энурез (соматическое “отыгрывание” психотических тревог).

          Экстрапирамидные проявления –
          * Синдром Делея – Деникера, включающий в себя акатизии – беспокойство, неудержимое стремление к перемене положения тела, потребность в движении. Психологические проявления – замкнутость, отсутствие интереса к окружающему, понижение настроения, замедленность и однообразие психических проявлений (аутистические симптомы).
          * Акинезия – снижение количества движений, слабость, необычное онемение или ощущения покалывания.
          * Дистония – нескоординированные, спастические движения различных мышц. Наиболее распространенные дистонии:
  -   закатывание глаз; глазные мышцы фиксируются, причиняя болезненные ощущения (симптомы “отвердения”, “закупорки”).
  -   спастическая кривошея и выпадение языка; трудно глотать (“закупорка” тела, “отвердение”).
  -   тело выгибается дугой, мышцы спины спазмированы, конечности вытянуты или прижаты к груди (опистотонус – “отвердение” тела).
          * Ригидность – развивается ненормально высокий мышечный тонус, напряжение. Мышцы сопротивляются движению. На лице – застывшая “маска”, движения механистичны (“отвердение”, аутистическая механичность).
          * Тремор – быстрые мышечные сокращения, дрожание, – особенно рук (ритмические движения).

          Поздние дискинезии – развиваются при отказе от нейролептиков при длительном их принятии (тоже результат экстрапирамидных нарушений). Они проявляются как расстройства координированных двигательных актов – ритмические непроизвольные движения, чаще в оральной области, непроизвольные сокращения отдельных мышц и мышечных групп, тики. Характерны жевательные движения, высовывание языка, глотательные движения (“закупорка”, удерживание жидкости внутри, ритмические движения). В этом случае аутистические защиты компенсируют снятие “химически стимулированных” защит.
          Как побочный эффект, могут возникнуть трудности с дыханием, бронхиальный спазм (“закупорка” тела).

          Таким образом, можно предположить существование определенных явлений и механизмов на грани физиологии и психики, ответственных за некоторые психические состояния. Предложенная перспектива призвана не заменить существующие теории, но расширить подходы к рассмотрению взаимодействия фармакологических и психотерапевтических факторов при лечении сильных психических расстройств, учесть все возможные факторы влияния и получить более целостную картину психической деятельности. Необходимо также подчеркнуть важность учета психодинамики при назначении нейролептических препаратов и отслеживании результатов фармакологического лечения.


На психотерапию.